微血管减压术的6个 Keypoint （学习徐佳兴博士著作的条记）www.俺去也.com

1．体位

  头的位置致关进军，以提供最大的手术空间。全麻后，健侧卧位，头辖下垂15度，上前倾，颈部稍前屈，下颌距胸骨柄约两横指，肩部用绷带向臀部牵拉，使头颈肩夹角＞90。患侧乳突与手术台面大要平行并位于最高位置，（三叉神经减压术，头部矢状线与床面保抓平行；面神经或后组颅神经减压术，头的正中线应向下斜15°，头顶部镌汰，可使颅神经根充分线路）。启动时，患者的头略偏向患侧，小脑会因本身重力作用当然塌陷形成手术通谈而不需牵拉，成心于手术区域暴露和手术显微镜的应用。术中，头面部向健侧旋转10度，便于保抓手术显微镜光轴与入路一致。

2．切口

  切口的位置因患者颈部的瑕瑜而异。耳后备皮4x4cm，鲜艳乳突突出、二腹肌沟、枕外隆突点等进军点，辩认横窦、乙状窦的走行及交壤处。患侧耳后纵行4cm的皮肤直切口，发际内大要0.5cm，切口与下项线垂直，上端平耳尖，下端平耳垂。颈瘦长的者切口可稍短，颈粗短者切口要长一些且向内歪斜一定角度，斜行切口从乳突根部上2横指启动向下斜20°~30°的发际内切开。无论何种切口，3/4切口位于横窦与乙状窦联结部的下方，1/4位于横窦与乙状窦联结部的上方。

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3．骨窗www.俺去也.com

  钻孔前，充分线路进军的骨性标志，如二腹肌沟。乳突导静脉是横窦与乙状窦交壤处的雅致鲜艳。骨窗上缘须线路横窦与乙状窦的交壤点，面神经减压术时。骨窗尖端应到达颈静脉球角落。在枕鳞钻孔，骨窗直径3cm傍边，其前界和下界尽量接近乙状窦和充分线路乳突根部、枕髁。尽量不要大开乳突气房（如通达了乳突气房用骨蜡禁闭）。

4．探查桥小脑角

  该步需要充分地耐烦和注意。倒“T”状切开硬膜，在横窦下方剪开硬脑膜，向外下方蔓延，然后折向内侧，硬脑膜瓣翻向中线，并在横窦与乙状窦联结部隔邻的最外上缘的硬脑膜上作念附加小切口（作念三叉神经减压时，尤其要翔实此点）。悬吊硬脑膜，使横窦尽量向外上方牵开。放入显微器械之前，用湿脑膜、明胶海棉保护小脑半球并存眷的向桥小脑角池深化开释CSF ，可见小脑从颞骨岩部和小脑幕处下落。脑压板的作用是将小脑牵向术者而加多 CSF 排出量，不仅仅单纯压向中线。显微镜下吸出 CSF ，锐性剪开蛛网膜。

  最初措置后组颅神经，情理如下：①患者的症状时时由粗大诬陷的椎﹣基底动脉径直或转折压迫神经所致，要取得充分减压，须将椎﹣基底动脉向下移位，而要出动椎﹣基底动脉则须先松解神经近端的蛛网膜。因此，须先大开后组颅神经周围的蛛网膜，抬起小脑线路脑桥延髓沟。椎﹣基底动脉向下推移后，时时能在脑桥延髓沟处面神经的神经根区找到径直株连血管。②常存在以下情况：因椎﹣基底动脉依然充分推开，当完成面神经减压后，时时不错部分以致十足镌汰VA 对三叉神经的压力，偶而以致依然完成了对三叉神经的减压。③从下到上剖解的另一公正是后组颅神经周围，时常莫得妨碍手术的岩静脉（岩静脉的措置常是 MVD 手术的难点）。这么操作不仅不错取得闲静的手术线路视线，还能提能手术安全性。

  探查桥脑旁区与桥小脑角：①舌咽神经等后组颅神经手术，取舍小脑外下入路，将小脑扁桃体牵拉开，在颈静脉孔处寻找9、10及11对颅神过程甚围压迫的血管。②面神经减压探查桥小脑角，取舍小脑外侧入路，由于从脑桥延髓沟发出的面神经 REZ 位于舌咽、迷跑神经的深面，故应最初线路舌咽、迷跑神经，并剪开神经根部的蛛网膜，用脑压板牵开小脑绒球，同期逶迤患者头部位置和手术显微镜光轴，在脑干隔邻寻找7、8对颅神经出脑干处，压迫血管常为小脑前下动脉。③三叉神经减压取舍小脑外上入路，用宽 lcm 的脑压板伸入由小脑、小脑幕和岩骨嵴组成的三角内，将小脑翼存眷牵拉开，逐步地向桥脑旁区深化。在手术显微镜下，锐性剪开岩静脉上的蛛网膜，岩静脉多为2~3支来自小脑与脑干名义静脉辘集成骨干入岩上窦，向后上场所存眷牵拉，即可有鼓胀的纰谬深化，不需割断措置可完成手术。偶而为扩大术野空间，先用双极电凝2次以上，阐述血管闭塞后剪断。剪断要靠小脑侧防患拉破进口出血。保护外侧的面神经，进一步翻开小脑，即可深化0.5cm看到面神经上方深处的三叉神经嗅觉根过甚周围非常血管，分手神经根与血管的联系和分型，作减压措置。

5．神经减压

  暴涌现神经被血管压迫的区域，对神经走行区进行探查，不雅察血管与神经的剖解联系。判明株连血管，由于侧卧位可引起小脑动脉移位，因此距神经根1-2mm的血管均视为与神经有讲和，止境是神经上有压迹或神经被推移和诬陷者更是可靠凭证。神经与血管的联系与分型：血管与神经根联系多呈横竖交叉（占50％以上）、斜行交叉或跨绕诬陷。为暗示这种血管跨绕性和搏动性的剖解病理联系，分为讲和、压迫、粘连包绕及聚积4型，其分型法度为：①讲和型，血管与神经讲和，神经根上无血管压迹；②压迫型，血管压迫神经，神经根上有血管压迹；③粘连包绕型，血管跨绕神经根，且被蛛网膜或粘连包绕在沿路，有神经根变形、移位；④聚积型，血管聚积压迫神经根。减压术条目锐性分离动脉与神经周围的统统蛛网膜过甚粘连，并从自始端至远侧端。用长柄显微剥离子游离株连血管并推移离开神经出脑干处，在神经前线垫入小块明胶海棉。株连血管的措置是将其游离并向颅底场所推移离开神经出脑干处。一般应将血管分开距神经纰谬尽量大些，从神经根离开脑干至硬膜处0.5cm以上，将合适大小的 Teffon 棉垫片摈弃在株连血管和脑干神经根之间。或沿神经长轴场所作纵行切开神经束膜，并分开，将聚积的血管推移到硬膜侧隔离神经移行区，置入垫片。置入的身手是将 Tefflon 棉两头用剪刀修成锐角，作念成团絮状、椭圆状、摈弃在株连血管与脑干之间，并向后环绕神经。小脑前下动脉聚积第七、八颅神经很可能有分支期骗脑桥（保留、保留、再保留），这种穿支必须保留。翔实幸免将垫棉摈弃在株连血管与面神经之间，亦不可与面神经出脑干处讲和以防局部发生粘连而致术后复发。垫棉不宜过大以免形成新的压迫，置入垫棉后应确保其固定，防患滑脱。株连血管垫开后翔实动脉弗成诬陷成角，不然可能影响脑干血供。当株连血管为粗大、迂曲、硬化的椎动脉或株连血管发出多个短小的穿动脉，穿行于脑干及面、听神经之间时，取舍悬吊法，行将垫棉作念成带状绕过血管后再用医用胶固定于岩骨硬膜上，能擢升面神经出脑干处的减压着力，并可幸免微小穿动脉的毁伤。

6．关颅

  术毕，压颈测考证实无出血，用温生理盐水、尼莫地平温盐水或罂粟碱温盐水存眷的冲洗，骨蜡封堵气房，密致缝合肌肉及筋膜以幸免 CSF 漏。总之，微血管减压术即是通过开颅手术暴露并剖解出关联神经，找到株连血管。用异物材料将压迫神经根的株连血管拆伙、推移开而达到调节缠绵。这种材料不会对神经根形成打扰，也不会被摄取。手术是在脑干、小脑、颅壁之间局促的空间里进行，尽量不要对脑组织、神经、血管形成毁伤。绝大大批患者，术后症状立即褪色www.俺去也.com，并保留闲居的面部嗅觉和功能，不影响生涯质地。

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